Metadone

Informazioni sulle terapie con metadone per la dipendenza da oppiacei

in corso di aggiornamento

a cura di Mariagrazia Fasoli, specialista in farmacologia clinica

Che cos’è il metadone

Il metadone e’ un una sostanza analgesica “oppiode”, cioè una sostanza, prodotta in laboratorio, che agisce sul nostro organismo con gli stessi meccanismi dei farmaci ricavati dall’oppio, come la morfina e l’eroina. Il metadone, quindi, ha la stessa attività della morfina e dell’eroina sul nostro cervello e sugli organi periferici (come l’intestino, la vescica, le vie biliari). Tuttavia e’ molto diverso il modo e il tempo in cui questa attività si manifesta ed è questa diversità che viene sfruttata nella terapia della dipendenza da oppiacei. Innanzitutto il metadone puo’ essere assunto per via orale, cioe’ per bocca. Questo fa sì che l’assorbimento sia molto piu’ lento rispetto a quanto avviene con l’eroina inalata, fumata o assunta per via endovenosa. Inoltre, le trasformazioni che il metadone subisce nel nostro organismo (farmacocinetica) e la sua eliminazione attraverso il rene e le vie biliari sono molto più lente. Infine questa sostanza, somministrata tutti i giorni a una certa dose, tende ad accumularsi nel tessuto adiposo e queste “scorte” entrano in equilibrio con il farmaco presente nel sangue fino a raggiungere, dopo circa una settimana di terapia, un livello quasi costante. A questo livello, indipendentemente dal dosaggio assunto, la persona non avverte quasi più differenze di effetto tra un’assunzione e l’altra. La conseguenza e’ che il metadone non dà la sensazione di appagamento immediato tipica dell’eroina e, anzi, se la terapia è ben condotta, dopo pochi giorni gli effetti del farmaco non vengono più avvertiti

Tolleranza e terapia

Per tutti gli oppiodi assunti per un periodo abbastanza lungo si verifica un fenomeno chiamato “tolleranza“. Cioè, col tempo (circa 2-4 settimane, ma con molte variazioni individuali) l’organismo si abitua, attraverso l’adattamento dei recettori, a funzionare normalmente in presenza della sostanza che quindi è come se perdesse effetto. I recettori sono microscopiche strutture presenti sulle nostre cellule che hanno la funzione di interagire con particolari sostanze chimiche naturali prodotte dal nostro organismo chiamate ormoni (se vengono “distribuite” attraverso il sangue) o neurotrasmettitori (se vengono prodotti e rilasciati negli spazi tra una cellula e l’altra). Per ciascuna categoria di neurotrasmettitori (che sono moltissimi) esiste uno specifico tipo di recettore, così come ogni chiave ha la sua serratura. L’interazione tra neurotrasmettittore e recettore è il segnale che dà il via a tutte le reazioni del nostro organismo, sia a quelle che chiamiamo “fisiche”, come la variazione della frequenza cardiaca e del diametro delle pupille, sia a quelle che chiamiamo “psichiche” come la paura, la sorpresa o la gioia. I farmaci cosiddetti recettoriali, come gli oppiacei, molti psicofarmaci, molti farmaci per le malattie dell’apparato respiratorio e cardiovascolare, agiscono come “finti” neurotrasmettittori e vengono usati quindi dal medico per produrre, quando è necessario, gli stessi effetti delle sostanze naturali “ingannando” il recettore. Il funzionamento del nostro organismo, però, è il risultato di un’interazione molto complessa tra tutti i sistemi che lo compongono, così come una sinfonia è il risultato di tante diversi suoni emessi contemporaneamente da tanti diversi strumenti. Quando viene introdotta ripetutamente una nota “falsa” il cervello provvede a ripristinare l’equilibrio “abbassando il tono” cioè riducendo il numero o la sensibilità dei recettori in modo che, a parità di dose, la sostanza estranea perda efficacia. Perciò ne occorrono quantità sempre maggiori per ottenere lo stesso effetto. Grazie a questa tolleranza i re dell’antichità riuscivano ad “abituarsi” ai veleni in modo da non avere danni nel caso che qualcuno avesse provato ad avvelenarli. Per questo stesso motivo una persona che non ha mai assunto oppiacei puo’ andare in coma con 40 milligrammi di metadone, mentre puo’ succedere che un paziente tollerante assuma senza danni, e senza effetti, dosi dieci volte superiori. Questo fenomeno può rappresentare un problema quando si utilizzano gli oppiacei per la terapia del dolore ma è invece molto utile per il trattamento con metadone della tossicomania da eroina. La persona dedita all’eroina, infatti, presenta una serie di disturbi del comportamento che sono in stretto rapporto alla continua variazione dei livelli plasmatici della droga e al continuo passaggio, anche psichico, dal “sentirsi bene” al ”sentirsi male”. Proprio perche’ il metadone e’ simile alla morfina e all’eroina, tra questi composti c’e’ tolleranza crociata, cioè chi è tollerante a una di queste molecole è tollerante anche alle altre. Il metadone però, come si è detto, subisce nel nostro organismo un destino molto diverso da quello degli altri oppiacei e suoi livelli nel sangue sono molto più stabili. Quindi da un lato il paziente in trattamento non presenta nessuno dei sintomi comportamentali e psico-fisici tipici della tossicomania. Dall’altro, siccome chi e’ tollerante al metadone, se la terapia è ben condotta, lo è anche all’eroina il risultato è che, qualora venisse assunta eroina, i suoi effetti verrebbero annullati. Quindi, se il trattamento e’ ben condotto, chi e’ in terapia con metadone deve avere un aspetto e un comportamento del tutto normali. Se il paziente ha l’aria sonnolenta o impasticcata e’ molto probabile che abbia assunto altri farmaci oppure alcol. Deve comunque essere indirizzato al medico responsabile della terapia per i controlli del caso.

Gli obiettivi della terapia con metadone

Il metadone a dosi progressivamente ridotte può essere usato per brevi periodi (da 5 giorni a un mese) per evitare la sindrome d’astinenza da eroina o da altri oppiacei. Questo trattamento non ha nessun effetto sulle probabilità di recidiva e quindi chi lo segue deve avere una altro “piano” per non ricadere nell’usi di eroina. Inoltre deve sapere che, in questo modo, la sua tolleranza agli oppiacei si ridurrà e, quindi, se assumesse la stessa quantità di eroina a cui era abituato rischierebbe l’overdose. Il trattamento con metadone a lungo termine, invece ha l’obbiettivo di ridurre o annullare i rischi e gli effetti negativi della dipendenza da eroina illegale.Se una persona assume tutti i giorni eroina illegale corre vari rischi e precisamente:

i rischi legati agli effetti dell’eroina (dipendenza, tolleranza, overdose, alterazioni del comportamento, continue variazioni dell’umore);
i rischi legati all’uso di siringhe non sterili (epatiti, infezioni da HIV, endocarditi, infezioni generalizzate);
i rischi legati al taglio (reazioni allergiche anche mortali, i piu’ strani effetti farmacologici in base alle sostanze presenti);
i rischi legati al costo dell’eroina e al fatto che e’ illegale (danni economici, impoverimento, perdita del ruolo sociale, ricattabilità, malversazioni, prostituzione, furti, spaccio, e di conseguenza prigione);

Se una persona assumesse tutti i giorni metadone (e niente altro) correrebbe solo alcuni rischi legati agli effetti collaterali del farmaco (che, in genere, sono limitati a stipsi e aumento della sudorazione) ma senza alterazioni del comportamento e dell’umore. Se una persona assumesse tutti i giorni metadone e raramente eroina, data la tolleranza crociata, gli altri rischi, compreso quello di overdose, sarebbero in ogni caso ridotti. Non dovrebbe verificarsi invece il caso di persone che assumono quotidianamente metadone ed eroina, perché, sempre a causa della tolleranza crociata, ciò dovrebbe comportare solo una maggiore spesa per l’interessato costretto ad aumentare le dosi della droga molto più che se non fosse in terapia. Quando questo si verifica, evidentemente, medico e paziente dovrebbero immediatamente rivedere il programma. La dedizione all’eroina e’, come tutte le dedizioni patologiche, una alterazione costante del pensiero, dell’emotività, del giudizio, del comportamento dovuta a una sostanza in grado di produrre questi effetti. Come in tutte le intossicazioni croniche il provvedimento più ovvio consisterebbe nel non somministrare piu’ la sostanza intossicante, mettendo in atto programmi che, con il tempo, consentano al cervello di recuperare il proprio equilibrio psicobiologico. Questo non è tuttavia sempre possibile. Nessun programma per le dedizioni patologiche, infatti, ha percentuali di successo molto elevate e, a volte, la persona non ha la possibilità materiale di seguirli o perché non sono disponibili o perché troppo dispendiosi in termini di tempo e di danno sociale o perché li ha già seguiti in passato, senza successo. La terapia con metadone consente di eliminare gran parte della sintomatologia e dei problemi correlati alla dedizione (che spesso, si pensi all’AIDS o alle difficoltà legali o lavorative, sono più gravi degli effetti diretti della sostanza) utilizzando una sostanza analoga (in questo caso il metadone) in maniera non pericolosa. Questa terapia, pero’, e’ conveniente solo per chi non riesce in nessun modo a smettere di usare eroina e oltre a cio’, la assume tutti i giorni o quasi. Chi ne fa uso saltuariamente, e se ne astiene per periodi abbastanza lunghi, passando al metadone potrebbe aumentare il proprio grado di dipendenza farmacologica e potrebbe diminuire le proprie probabilita’ di recupero stabile.

Gli effetti negativi della terapia con metadone

Se la terapia e’ ben condotta chi assume metadone rischia solo modesti effetti collaterali tra cui il piu’ frequente e’ la difficolta’ a scaricarsi. Questo effetto collaterale, a cui non si instaura tolleranza, può essere ridotto assumendo molta acqua, utilizzando supposte di glicerina sempre alla stessa ora e possibilmente dopo la colazione del mattino. In questo modo, infatti, si può sfruttare il riflesso gastro-colico che facilita i movimenti del colon dopo assunzione di alimenti. Un altro effetto a cui non si instaura tolleranza è l’aumento della sudorazione. Esistono in farmacia appositi prodotti per questo problema. La maggior parte degli altri effetti collaterali, indicati nella scheda tecnica che si trova all’interno delle confezioni, non si verificano nelle persone in trattamento protratto perché il paziente diventa tollerante. Tuttavia chi inizia la terapia deve sapere che sonnolenza diurna e insonnia notturna, vampate, disturbi della visione, bocca secca, difficoltà ad urinare, alterazioni dell’appetito potrebbero essere dovuti a questo farmaco e devono essere segnalati al medico. Alcuni effetti molto rari si sono verificati in persone in terapia cronica specialmente con dosaggi elevati (superiori a 100 mg). In particolare sono stati segnalati pochi casi, in persone con altri fattori di rischio, di grave aritmia cardiaca (torsione di punta) e di corea (un problema neurologico che costringe il paziente a movimenti involontari). Dato che queste reazioni avverse sono ancora oggetto di ricerche, chi avesse avuto parenti stretti deceduti improvvisamente o ricordasse una perdita di coscienza, o fosse in terapia con altri farmaci o ricordasse delle anomalie riscontrate in un elettrocardiogramma dovrebbe parlarne con il medico prescrittore, che potrà richiedere un controllo elettrocardiografico prima di iniziare la terapia. Dopo la fine della terapia in alcuni studi, e non in altri, si è riscontrato un maggior numero di casi di depressione rispetto a pazienti trattati in altro modo. Naturalmente, come per tutti gli altri farmaci, e’ possibile che si verifichino reazioni di ipersensibilita’ in persone predisposte. In particolare, qualunque eruzione cutanea improvvisa potrebbe essere correlata a questo come ad altri farmaci.

Metadone e guida

Come si è detto, a tutti gli effetti del metadone e degli altri oppiacei, tranne la stipsi e l’aumento della sudorazione, si instaura tolleranza. Quindi una persona in terapia cronica con queste sostanze non ha alcuna diminuzione delle capacità di guida. Ciò è stato provato con studi, disponibili presso il nostro servizio, che utilizzano gli stessi test impiegati per valutare i piloti professionisti. Occorre tuttavia fare attenzione all’inizio della terapia, quando ancora non è stato trovato il giusto dosaggio di mantenimento e ogni qual volta si assumano farmaci diversi che potrebbero alterare la velocità di eliminazione del metadone (li indichiamo più oltre). In ogni caso le persone in terapia cronica con qualsiasi farmaco dovrebbero fare attenzione alle proprie condizioni psichiche e in particolare all’insorgenza di sonnolenza. Dovrebbero, inoltre, come tutti, rispettare rigorosamente e automaticamente il Codice della Strada. L’appuntamento per il rilascio/rinnovo della patente di guida sarà da prendere telefonicamente all’ASL competente chiedendo della Commissione Medica Locale Patenti che ha il compito di verificare l’idoneità o la non idoneità alla guida.

Metadone e lavoro

Dal 2008 è in vigore una normativa che prevede degli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti e psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi (per esempio autisti con patente categoria C-D-E, taxi, trasporto merci pericolose, personale ferroviario, navigante, marittimo, di volo, addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci, ecc.). L’iter è complesso (si rimanda alla normativa esistente), in ogni caso il medico competente aziendale oltre alla visita medica dovrà effettuare gli accertamenti di laboratorio (urine) previsti dalla normativa al fine di emettere il giudizio di idoneità o meno alla mansione.

Metadone, gravidanza e attività sessuale

Come gli altri oppiacei il metadone puo’ interferire con l’attivita’ sessuale e riproduttiva in vari modi. Chi assume metadone puo’ presentare: diminuzione di desiderio sessuale, impotenza, mancanza di mestruazioni. La mancanza di mestruazioni non significa tuttavia che la paziente non possa restare incinta. Eventuali misure contraccettive devono percio’ essere mantenute.
Questi effetti del metadone, in genere, scompaiono dopo che si è instaurata tolleranza o dopo che il trattamento e’ stato sospeso. Devono, in ogni caso, essere discussi con il proprio medico mentre si devono assolutamente evitare soluzioni “fai da te” come il ricorso alla cocaina o all’alcol. A parte l’inefficacia a lungo termine di tali soluzioni, infatti, è frequente che si sviluppino tossicomania da cocaina o alcolismo in chi assume queste sostanze, per questi motivi, durante una terapia con metadone. Il metadone è un farmaco sicuro in gravidanza rispetto alla possibilità di produrre malformazioni. Purtroppo sono invece stati recentemente segnalati (2007) risultati inferiori nei test di intelligenza in bambini esposti in utero ad eroina ma anche a metadone. Questi risultati dovranno essere controllati da ulteriori studi e non sono definitivi. Per quanto riguarda l’andamento della gravidanza, è stato dimostrato che, a parità di cure , le donne in terapia con metadone non hanno più complicazioni delle altre. Quindi il metadone è tuttora considerato il farmaco di scelta per le donne incinte con dedizione agli oppiacei. Si è infatti dimostrato che ciò che è pericoloso per il buon andamento della gravidanza non è l’effetto diretto degli oppiacei ma la continua “doccia scozzese” che si verifica passando da situazioni di sovradosaggio a situazioni di deprivazione, come è tipico di chi usa eroina in maniera intermittente. Questo rischio è particolarmente importante nel primo trimestre di gravidanza. Se in questo periodo fosse necessaria una disassuefazione da eroina il farmaco più sicuro sarebbe certamente il metadone e non, per esempio, la clonidina, che potrebbe avere effetti negativi sul circolo fetale. A parte questo, naturalmente, se la gravida è in grado di mantenersi astinente senza alcuna terapia farmacologica, per esempio andando a vivere in luoghi dove non ha la possibilità di trovare eroina, si deve incoraggiare questa soluzione. Il metadone infatti viene “assunto” anche dal feto che, quindi, alla nascita presenterà una sindrome d’astinenza che può essere ben trattata in ambienti specializzati ma che sarebbe certamente meglio evitare. Questa sintomatologia non si presenta quasi mai, o è molto attenuata, per dosaggi inferiori ai 20 mg al giorno. Quindi spesso la soluzione farmacologica migliore per la gravida eroinomane e per il suo bambino e’ il metadone a dosaggi decrescenti sotto lo stretto controllo di un medico esperto, in modo da arrivare al parto con dosaggi minimi e senza aver recidivato.

Interazioni farmacologiche

Tutte le volte che qualcuno assume un farmaco in modo cronico, deve porre particolare attenzione alla possibilita’ che si verifichino interazioni con altri farmaci. Il principale pericolo degli oppioidi, e percio’ anche del metadone, e’ la depressione dei centri del respiro. Chi e’ in sovradosaggio da metadone, cioe’, respira sempre piu’ lentamente e questa e’ la causa della morte, quando si verifica. Una persona normale respira almeno 16 volte al minuto. Chi respira meno di 8 volte al minuto e’ in pericolo. Naturalmente chi è in terapia con metadone da molto tempo è tollerante a questo effetto e, come si è detto, questa tolleranza si estende a tutti gli altri oppiacei, compresi morfina, eroina e fentanil. Non c’è quindi il rischio di sommazione degli effetti di questo tipo di farmaci, anzi, come si vedrà, il problema potrebbe piuttosto essere quello della mancanza di un effetto quando necessario. Ribadiamo però che la tolleranza si manifesta dopo alcune settimane. Quindi nei primi giorni di terapia il paziente potrebbe correre dei rischi e infatti, in almeno uno studio, si è dimostrato un aumento di mortalità nelle prime due settimane di trattamento con metadone. Per questo motivo non ha senso chiedere al medico di prescrivere subito la dose ritenuta “giusta”. Questa dose va raggiunta procedendo con prudenza e pazienza al continuo controllo clinico delle condizioni del paziente e ciò richiede la sua collaborazione. Anche altri farmaci producono depressione respiratoria. Tra questi l’alcol (vino, birra, liquori) e tutti i sedativi del sistema nervoso centrale, tra cui molti psicofarmaci e in particolare le benzodiazepine (Xanax , Halcion, Roipnol, Valium ecc). Per questi farmaci non si verifica così facilmente il fenomeno della tolleranza e il loro effetto si somma a quello del metadone. Quindi assumere queste sostanze quando si e’ in trattamento con metadone puo’ essere pericoloso. E’ importante perciò avvisare sempre i medici della terapia in atto e leggere molto bene i foglietti illustrativi dei farmaci prescritti. Il metadone, inoltre, è un farmaco che può essere eliminato più o meno velocemente dal nostro organismo in base ad un serie di fattori che vanno dall’origine etnica, al grado di acidità delle urine, alla distribuzione del tessuto adiposo nel nostro organismo e anche all’effetto di altri farmaci. A sua volta, l’effetto di altri farmaci può essere alterato dal metadone. Alcuni farmaci non devono assolutamente essere assunti da persone in terapia con metadone. Si tratta, in genere, di farmaci che interagiscono con i recettori degli oppiodi provocando una grave sindrome d’astinenza. Citiamo: buprenorfina (Temgesic, Subbutex), butorfanolo, dezocina, nalbufina, pentazocina, tramadolo (uso ospedaliero), naltrexone ( Nalorex, Antaxone), naloxone (Narcan). Altri farmaci possono invece aumentare i livelli plasmatici di metadone e condurre, se si è in terapia con un dosaggio elevato, ad effetti collaterali gravi come le aritmie cardiache a cui si è accennato o a sedazione improvvisa con il rischio di incidenti. Questi farmaci sono alcuni anti-infettivi (ketoconazolo, eritromicina, claritromicina), alcuni antidepressivi (amitriptilina, desipramina, imipramina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, nefazodone, fluvoxamina). Dovrebbero essere prescritti solo da un medico con esperienza in farmacologia applicata a questi problemi. Una serie di altri farmaci, tra cui molti anti-infettivi utilizzati per la terapia dell’epatite, della tubercolosi, dell’infezione da HIV, alcuni farmaci usati per prevenire l’emicrania, per l’ulcera, per l’epilessia richiedono invece che si vari il dosaggio giornaliero di metadone sulla base dei dati clinici (cioè, per esempio, diametro delle pupille, numero di scariche al giorno, frequenza respiratoria, ecc). In molti casi, infine, l’effetto dell’interazione non è la riduzione del picco plasmatico ma l’accelerazione dell’eliminazione del farmaco. Il paziente, cioè, manifesta segni di astinenza dopo alcune ore dall’assunzione. In questi casi sarebbe un grave errore aumentare il dosaggio perché si aumenterebbe il divario tra il livello massimo e quello minimo trasformando il metadone in una specie di eroina con il risultato di peggiorare, anziché migliorare, il disagio del paziente e di esporlo al rischio di una tossicomania da metadone. E’ infatti l’instabilità dei livelli plasmatici e non l’entità del dosaggio a rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di tossicomania, e ciò vale anche per la terapia del dolore. Per tutti questi motivi una terapia cronica, con metadone o con altri farmaci, richiede sempre l’attenzione del paziente e la supervisione di un medico esperto. Una terapia di mantenimento, insomma, è un po’ come un viaggio in automobile: di solito la parte più pericolosa non è il mezzo ma il guidatore.

Interazioni con alimenti, prodotti di erboristeria, droghe.

La cocaina riduce i livelli plasmatici di metadone ma ne aumenta la tossicità cardiaca. Alcol e tabacco possono sia ridurre (uso cronico) che aumentare (uso acuto) l’effetto del metadone. I cannabinoidi invece ne possono aumentare l’effetto anche a livelli pericolosi. L’assunzione cronica di oppiacei, inoltre, può indurre , per un effetto farmacologico indipendente da fattori culturali, un aumento del consumo di tabacco. I livelli plasmatici possono essere ridotti anche del 47% dall’ipericum (erba di San Giovanni) mentre potrebbero essere aumentati da una serie di prodotti di erboristeria utilizzati per problemi gastrointestinali e per stimolare il sistema immunitario (uncaria tormentosa, matricaria recutita, echinacea, hydrastis canadensis, quercetin). Il bicarbonato, alcalinizzando le urine, riduce l’eliminazione del farmaco mentre la vitamina C la accelera. Anche il succo di pompelmo potrebbe aumentare i livelli plasmatici.

Mantenimento con metadone e terapia del dolore

Il fenomeno della tolleranza crociata, così utile per la terapia della dedizione all’eroina, rappresenta un serio problema per chi avesse bisogno di terapia analgesica. Gli oppiacei, infatti, sono farmaci insostituibili per molte sindromi dolorose e sono indispensabili anche nel corso dell’anestesia. Il problema è risolvibile utilizzando un oppiaceo a breve durata d’azione (come il fentanil o la morfina) a dosaggi molto più elevati dell’usuale in proporzione al dosaggio di mantenimento in atto. Tuttavia, di fatto, la maggior parte dei medici estranei alla medicina delle dedizioni non conoscono questa problematica e sono restii a prescrivere oppiacei a dosaggi che sarebbero mortali per chiunque non fosse tollerante. A ciò si aggiunge che l’uso cronico di oppiacei produce spesso una ipersensibilità al dolore. Nel nostro Ser.T. ogni paziente riceve un certificato di trattamento in italiano e in inglese che, su richiesta, potremmo fornire anche in altre lingue, che contiene alcune importanti indicazioni e il nostro numero di telefono. E’ molto importante, per ovvi motivi, che questo certificato venga portato con sé dalle persone in trattamento e che il dosaggio indicato sia quello effettivamente assunto.

Sovradosaggio da metadone e variazioni della tolleranza

Qualora si verificasse accidentalmente un sovradosaggio da metadone l’unico farmaco efficace, oltre alle manovre di rianimazione, è il naloxone (Narcan) al dosaggio iniziale di una o due fiale in vena molto lentamente o, se ciò non è possibile, in muscolo. L’unico rischio, come si è detto, e’ quello di scatenare una sindrome d’astinenza. Cio’ si puo’ evitare iniettando lentamente il farmaco e controllando l’effetto che e’ immediato. Il naloxone (Narcan) ha una breve durata d’azione, percio’ dopo due ore il paziente potrebbe ritornare in coma a causa della ripresa d’effetto del metadone o dell’eroina. Quindi dopo un’iniezione di NARCAN occorre sempre mandare il paziente in luogo dove possa essere osservato per almeno 12 ore da personale esperto. Questo farmaco, tuttavia, essendo un farmaco salvavita estremamente sicuro, viene venduto in farmacia senza ricetta medica e , in caso di emergenza, può essere somministrato da chiunque sappia farlo. Il sovradosaggio di metadone si verifica più facilmente quando una persona che ha assunto il farmaco per un certo periodo, ed è quindi diventata tollerante, lo sospende per qualche giorno, per un motivo qualsiasi, e poi riassume la stessa dose. Si verifica anche quando una persona assume un dosaggio a cui non è tollerante magari perchè ha visto qualcun altro, in trattamento da tempo, assumere la stessa dose senza problemi. Per questi motivi i medici considerano interrotta la terapia dopo 2-3 giorni di assenza del paziente e per riprenderla hanno bisogno di una rivalutazione delle sue condizioni cliniche. Questo è anche il motivo per cui nessuno dovrebbe cedere il proprio farmaco ad altri, dato che la dose giusta per una persona può essere mortale per un’altra.

Disassuefazione da metadone e sindrome d’astinenza

La tolleranza, che consiste in un adattamento dei nostri sistemi neurobiologici alla presenza di dosi molto elevate del farmaco, ha come contropartita la sindrome d’astinenza se la sostanza viene bruscamente sospesa. Le nostre cellule, cioè, si trovano improvvisamente prive sia del “falso” neurotrasmettitore sia di quello naturale il cui utilizzo è stato bloccato come reazione all’esposizione cronica al farmaco. Il risultato è una sindrome costituita da una serie di effetti che sono, in genere, il contrario dell’effetto del farmaco. La sindrome d’astinenza da oppiacei, perciò, si manifesta con vomito, diarrea, insonnia, inquietudine, dolori diffusi, ansia, “pelle d’oca” ecc. Il metadone viene eliminato molto lentamente dal nostro organismo per cui, rispetto a quanto avviene con l’eroina, la sindrome d’astinenza insorge piu’ tardi (dopo almeno circa due giorni dall’ultima assunzione), e’ meno intensa, dura piu’ a lungo (almeno una decina di giorni). E’ stata anche descritta una sindrome d’astinenza protratta che dura alcuni mesi e che si caratterizza prevalentemente con sintomi psico-fisici come irrequietezza, malumore, sonno irregolare, variazioni di peso, stanchezza inspiegabile, irregolarità mestruali. Si è constatato empiricamente che questi sintomi si attenuano o scompaiono seguendo regole di vita molto regolari (pasti, riposo, lavoro, attività fisica a ore fisse). Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che il nostro orologio biologico risponde prontamente ai cosiddetti “sincronizzatori esterni”, che sono, appunto, le nostre abitudini di vita e questo aiuterebbe il cervello a ritrovare più rapidamente l’equilibrio naturale. La sindrome d’astinenza da metadone si puo’ evitare riducendo le dosi gradualmente (per chi ha seguito un trattamento di mantenimento si consiglia una riduzione settimanale del 3% della dose iniziale) oppure si puo’ controllare usando dei farmaci sintomatici. E’ anche possibile ricorrere alla disintossicazione rapida in certe cliniche private ma solo se si assumono dosaggi relativamente bassi altrimenti si rischia di spendere inutilmente denaro per poi ritrovarsi a casa con la stessa sintomatologia che si voleva evitare. In ogni caso chi inizia un trattamento con metadone a lungo termine deve ricordare che potrebbero essere necessari dosaggi elevati e che, in questo caso, la disassuefazione potrebbe richiedere molto tempo.

Efficacia del trattamento di mantenimento

Per decidere se un trattamento è efficace è molto importante avere chiaro quale sia l’obbiettivo che vogliamo raggiungere. Un trattamento di mantenimento con metadone può essere scelto per ridurre i gravi rischi associati all’uso di eroina oppure per eliminare l’uso di eroina. Nel primo caso il medico dovrebbe utilizzare un dosaggio sufficiente a prevenire l’overdose e a ottenere almeno qualche miglioramento delle condizioni di vita del paziente, in attesa che costui sia in grado di prendere decisioni utili per la sua salute. Nel secondo caso il dosaggio dovrebbe invece essere quello sufficiente a inibire l’assunzione di altri oppiacei. Per entrambi gli obbiettivi esistono numerosi studi i cui risultati, però, non sempre possono essere automaticamente estesi ai diversi programmi attuati in diversi contesti. Per il singolo paziente esiste poi sempre una quota piuttosto importante di variabilità individuale. Nel particolare caso delle tossicomanie, infatti, gli effetti puramente farmacologici interagiscono con le emozioni, le abitudini le condizioni sociali della persona. In ogni caso, a decenni di distanza dalla sua introduzione negli Stati Uniti d’America, questo trattamento e’ ancora indicato come trattamento di prima scelta per la dipendenza da eroina dal National Insitute Drug Abuse (NIDA: http://www.nida.nih.gov ), la principale agenzia di ricerca americana e mondiale nel settore delle tossicodipendenze. Secondo decine di ricerche (molte delle quali disponibili presso il nostro servizio) i trattamenti con metadone sono efficaci nel diminuire le incarcerazioni, nel diminuire gli episodi di overdose, nel migliorare i rapporti familiari, nell’aumentare la capacita’ di mantenere un lavoro, nel diminuire la mortalita’ e nel diminuire o abolire l’uso di oppiacei illegali. Tuttavia le percentuali di successo riferite sono molto diverse da uno studio all’altro. Per quanto riguarda la nostra area citiamo lo studio effettuato presso il Ser.T. di Montichiari alcuni anni fa. Dei primi 87 pazienti che hanno accettato un programma di mantenimento con metadone, ma che erano costretti dalle normative all’epoca vigenti a presentarsi tutti giorni presso il Ser.T. il 77% erano ancora in trattamento dopo 6 mesi e il 44% erano ancora in trattamento dopo un anno. Sempre il 40% dei pazienti e’ riuscito a sospendere completamente l’uso di eroina, il 26% e’ riuscito a ridurlo sensibilmente mentre il 34% non ha ottenuto risultati soddisfacenti.. Questi risultati sono molto cambiati dopo l’introduzione dell’affidamento per motivi di lavoro, di studio o di viaggio. I successivi 60 pazienti hanno presentato tassi di ritenzione nel programma a sei mesi del 96,5 % e a un anno del 86,2%. Inoltre la percentuale di pazienti sempre astinenti è salita al 51,6%, il 38,9% dei pazienti ha ridotto grandemente l’uso di eroina mentre solo il 10% ha presentato oltre la metà di esami tossicologici positivi. Dei primi 100 pazienti che hanno concluso o interrotto il trattamento di mantenimento con metadone, dopo un anno dalla conclusione 22 (22%) erano astinenti senza alcun trattamento, 12 non sono stati rintracciati, 11 erano deceduti (di cui 8 per AIDS , 1 per epatite, 1 per overdose e 1 per incidente). Dei 55 che avevano recidivato 11 non erano più in trattamento, 13 avevano ripreso il trattamento con metadone, 11 erano in trattamento non farmacologico presso il servizio, 19 erano in comunità terapeutica e due erano in carcere. Questi risultati si riferiscono sia a chi ha seguito le prescrizioni sia a chi non le ha seguite. I numeri sono troppo piccoli per ora per distinguere i due gruppi. Tuttavia dai primi dati sembra probabile che l’esito positivo durante il trattamento sia correlato all’esito dopo il trattamento. In studi più vasti effettuati all’estero l’esito positivo dopo il trattamento è invece correlato alla durata del trattamento stesso.

Durata del trattamento con metadone

Da quanto abbiamo detto e’ evidente che non e’ possibile stabilire a priori la durata di un trattamento con metadone, anche se i dati della letteratura scientifica tendono a suggerire trattamenti molto lunghi (anni) o anche senza termine, nell’ipotesi che la dedizione agli oppiacei sia una malattia cronica come il diabete e quindi richieda una terapia vita natural durante. In realtà altri studi (pure disponibili presso il nostro servizio) dimostrano che sia questa che altre dedizioni possono andare incontro, in molti casi, ad un completo recupero. Noi stessi conosciamo molte persone che dopo aver seguito questa ed altre terapie sono oggi perfettamente astinenti senza necessità di alcuna assistenza. Come ne conosciamo altre, invece, che dopo molti tentativi non riusciti di risolvere rapidamente definitivamente il loro problema, conducono una vita normale seguendo da molti anni questa od altre terapie. In genere, tuttavia, le ricerche pubblicate sulle maggiori riviste scientifiche del mondo concordano nel consigliare di considerare la possibilita’ di scalare dopo almeno un anno che il paziente è astinente. Quindi chi inizia questo trattamento dovrebbe prevedere almeno 2 anni di terapia.

Trattamenti con metadone e problemi sociali

Il trattamento con metadone è stato oggetto di una serie di vertenze e di contestazioni di carattere ideologico che si sono riversate sulla regolamentazione della terapia dal punto di vista legale. In ogni caso, chi decide di richiedere questa terapia deve tenere presente che, sia in Italia che nel resto del mondo, potrà andare incontro ad una serie di problemi che non hanno nulla a che fare con la medicina. Potrà per esempio rischiare di non potersi mettere in viaggio perché, nel luogo di destinazione la sua terapia è illegale o è considerata tale o non ci sono medici disposti a subire continue vertenze per dimostrare che così non è, oppure è sottoposta a vincoli intollerabili per una persona con una normale attività quale quello di recarsi ogni giorno a fare la coda in una determinata sede. Un sito (in inglese) dedicato a chi vuole viaggiare è quello del gruppo Indro all’indirizzo www.indro-online.de/travel.htm Al trattamento con metadone, inoltre, è associato uno stigma sociale continuamente confermato da una serie di informazioni errate sostenute però anche da persone che si ritengono e sono ritenute esperte in materia. Ciò, a volte, rischia di creare danni sul posto di lavoro o nelle relazioni sociali che devono essere attentamente valutati prima di iniziare un trattamento. Alcune associazioni, in Italia e all’estero, si sono impegnate per mettere fine a questi inconvenienti. Segnaliamo, per esempio, il gruppo DDT (Difesa Diritti Tossicodipendenti) presso il gruppo Studio Intervento Malattie Sociali di Pietrasanta il cui sito è all’indirizzo www.sims.it In ogni caso, a nostro giudizio, la convenienza o meno a chiedere questo trattamento dipende da una serie di valutazioni non solo farmacologiche che ognuno dovrebbe fare sulla base della sua particolare situazione e anche di quella del servizio a cui si rivolge. Una buona idea è quella di consultare il proprio medico di base che è nelle condizioni migliori per conoscere sia il paziente che i servizi a cui ci si può rivolgere.

Attuale regolamentazione dei trattamenti con metadone in Italia

I trattamenti con metadone in Italia sono regolati dalla legge 309/90, modificata l’ultima volta nel 2006 e dal Decreto Min. Salute 16-11-2007. Questa terapia può essere prescritta per il trattamento della dipendenza da oppiacei dai Servizi pubblici per le Tossicodipendenze e, dove esistono, anche dai Servizi Multidisciplinari Integrati (SMI), detti “SERT privati”. Il paziente può ottenere la prescrizione anche da un medico di sua fiducia ma solo se il piano terapeutico viene redatto da uno di questi servizi. Il medico prescrittore può decidere di prescrivere o affidare il farmaco al massimo per 30 giorni di terapia. Il paziente deve portare con sé una copia del suo piano terapeutico per evitare di essere accusato dei detenzione illegale. Il metadone infatti è considerato dalla legge nella stessa categoria delle droghe e la sua detenzione illegale è equiparata allo spaccio e punita con vari anni di carcere. In caso di smarrimento del farmaco è necessario che l’interessato denunci il fatto ai carabinieri o alla polizia. La persona che riceve metadone per la propria terapia è tenuta a custodirlo in modo da evitare che venga inavvertitamente assunto da bambini o animali. Se ciò accadesse potrebbe essere chiamata a rispondere per omicidio colposo o lesioni o danni in base alle conseguenze. Il farmaco, se non sono necessari controlli clinici diretti, può anche essere consegnato ad una persona delegata dal paziente in caso di serio impedimento a raggiungere il servizio. In caso di prescrizione può essere ritirato in farmacia anche da una delegato. In entrambi i casi la persona delegata deve presentare un documento di identità valido.

Attuale organizzazione dei trattamenti con metadone presso i nostri SERT

Nella territorio della nostra ASL esistono sette servizi pubblici e un servizio privato in cui può essere effettuata una terapia con metadone. La terapia è prescritta dopo che è stata effettuata una diagnosi che prevede, in genere, anche una valutazione psicologica e una valutazione della situazione sociale e, sempre, una valutazione medica con l’esecuzione degli esami tossicologici e di eventuali altri accertamenti che siano ritenuti necessari. Nei casi in cui medico ritenga di avere abbastanza elementi per considerare indicata la terapia può anche prescriverla immediatamente senza attendere i dati psicologici o sociali. Gli orari dedicati alla somministrazione sono esposti all’interno delle diverse sedi e sono garantiti. E’ possibile, ma non garantito, concordare altri orari. L’affidamento del farmaco avviene sotto la responsabilità del medico. Benché esistano delle indicazioni generali che suggeriscono modalità di affidamento che non interferiscano troppo con gli impegni di lavoro ogni medico può decidere in scienza e coscienza come comportarsi ed è possibile e legittimo che diversi medici si comportino diversamente. In caso il paziente non sia soddisfatto delle modalità di affido che gli vengono proposte può far presente il problema al medico prescrittore, al responsabile della struttura che frequenta o anche al primario del servizio. In genere il trattamento non può essere continuato se non si effettuano gli esami tossicologici. In certi casi il personale sanitario dovrà chiedervi di controllare che le urine vengano emesse proprio da voi: ciò può avvenire o con al presenza di un infermiere in bagno o con una perquisizione preventiva da voi autorizzata. L’adulterazione delle urine è ritenuta dimostrazione della mancanza del rapporto di fiducia indispensabile per condurre questo tipo di terapia e comporta la disassuefazione e il passaggio eventuale ad altri programmi. La cessione di metadone a terzi, se nota al personale del servizio, ci obbliga a sporgere denuncia all’autorità giudiziaria.

Appendice

INFORMAZIONI PER I PAZIENTI CHE VORREBBERO EFFETTUARE o HANNO IN CORSO TRATTAMENTI CON METADONE

I trattamenti con metadone dovrebbero essere effettuati con i soli limiti previsti dalla letteratura scientifica e dall’articolo 43 della legge 309/90.
Fino al febbraio 2006 i farmaci stupefacenti potevano essere prescritti ( e consegnati) fino a 30 giorni per la terapia del dolore. Questo in seguito alla legge 12/2001 che aveva modificato l’articolo 41 del DPR 309/90 consentendo per questi pazienti una prescrizione per periodi più lunghi di quello previsto, fin dal 1990, dall’articolo articolo 43 (8 giorni). L’articolo 43 rimaneva però in vigore con questa limitazione per la terapia delle tossicodipendenze. Con l’ultima modifica, come si può vedere in calce a questa nota, il testo legislativo si modifica nuovamente e, con l’articolo 4 vicies ter della citata legge 49/2006, si definisce un nuovo testo dell’articolo 43 del Testo Unico 309/9. In particolare, il comma 13 modifica l’articolo 43 comma due e stabilisce che la prescrizione di oppiacei sia consentita fino a 30 giorni, elimina (comma 3) ogni riferimento agli 8 giorni per i tossicodipendenti e prevede esplicitamente la consegna, purchè accompagnata da una “prescrizione medica” o da un “piano terapeutico”. La prescrizione riguarda chi assume sempre lo stesso dosaggio (per esempio “8 mg al giorno per 30 giorni”). Il piano terapeutico chi lo varia (per esempio “4 mg il giorno 6, 6 mg dal 6 al 10 ecc.”). La prescrizione può essere fatta da qualsiasi medico ma “nel rispetto del piano terapeutico predisposto da una struttura sanitaria pubblica o da una struttura privata iscritta all’albo” di all’articolo 116 della stessa legge e “specificamente autorizzata per l’attività di diagnosi ai sensi del comma 2, lettera d), del medesimo articolo”. Queste strutture private, per ora, sono però pochissime, quindi, in pratica, nella maggior parte delle province italiane, per ottenere una terapia sostitutiva con metadone occorre rivolgersi inizialmente ad un SERT pubblico. A differenza di quanto avveniva fino al 2006, la legge attuale non prevede nessun diverso limite temporale per le terapie delle tossicodipendenze, nè per il metadone nè per la buprenorfina ( l’altro stupefacente approvato per la terapia delle dipendenza da eroina) e perciò questi farmaci possono essere consegnati per la terapia di durata fino a 30 giorni. Ciò non vuol dire però che il medico sia obbligato a farlo, anzi è obbligato a non farlo se il paziente ha bisogno di controlli clinici più frequenti. Le condizioni cliniche però (uguale: “devo vedere il paziente perchè potrebbe essere necessario variare il dosaggio o prendere altri provvedimenti in base a segni e sintomi che rileverò con una visita” oppure “non posso dare al paziente dosaggi elevati da gestire a casa perchè non è in grado di capire quando è il momento di avvisarmi che qualcosa non va”) sono solo uno dei due limiti all’affidamento per 30 giorni. L’altro è la possibilità che il medico decida di non affidare il farmaco perchè ha fondati motivi di dubitare che venga utilizzato in maniera irregolare, per esempio dandolo a qualcun altro o assumendolo in maniera difforme dalla prescrizione. Questa interpretazione è confermata dalla Nota del Ministero della Salute – 19/04/2006 http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_755_allegato.pdf che prevede esplicitamente il caso di prescrizione con ricetta di buprenorfina in farmacia finoa 30 giorni da parte di un medico qualsiasi purchè con piano terapeutico redatto da un SERT. Contrariamente a quanto sostenuto in qualche servizio, quindi, se il farmacista può consegnare buprenorfina (o metadone) sulla base di una ricetta di un medico redatta in accordo con il piano di un SERT è evidente che, a maggior ragione, lo può fare il SERT
Riportiamo il testo degli articoli citati della legge 49/ 2006 che modificano il testo del T.U. 309/90
Art. 4-vicies ter.
Ulteriori modificazioni al testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica n. 309 del 1990
(omissis)

(comma) 13. L’articolo 43 del testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, e’ sostituito dal seguente:
«Art. 43 (Obblighi dei medici chirurghi e dei medici veterinari). –
1. I medici chirurghi e i medici veterinari prescrivono i medicinali compresi nella tabella II, sezione A, di cui all’articolo 14, su apposito ricettario approvato con decreto del Ministero della salute.
2. La prescrizione dei medicinali indicati nella tabella II, sezione A, di cui all’articolo 14 può comprendere un solo medicinale per una cura di durata non superiore a trenta giorni, ad eccezione della prescrizione dei medicinali di cui all’allegato III-bis per i quali la ricetta può comprendere fino a due medicinali diversi tra loro o uno stesso medicinale con due dosaggi differenti per una cura di durata non superiore a trenta giorni.
(omissis)
5. La prescrizione dei medicinali compresi nella tabella II, sezione A, di cui all’articolo 14, qualora utilizzati per il trattamento di disassuefazione dagli stati di tossicodipendenza da oppiacei o di alcooldipendenza, e’ effettuata utilizzando il ricettario di cui al comma 1 nel rispetto del piano terapeutico predisposto da una struttura sanitaria pubblica o da una struttura privata autorizzata ai sensi dell’articolo 116 e specificamente per l’attività di diagnosi di cui al comma 2, lettera d), del medesimo articolo. La persona alla quale sono consegnati in affidamento i medicinali di cui al presente comma e’ tenuta ad esibire a richiesta la prescrizione medica o il piano terapeutico in suo possesso.

Come si vede, quindi, i farmaci possono essere consegnati o all’interessato o a una persona da lui delegata. Permane invariato il divieto di consegna a persone minorenni o “manifestamente inferme di mente.” Nessun altro limite può essere imposto arbitrariamente dai servizi che non hanno certo il potere di introdurre una nuova causa di “incapacità” per esempio pretendendo di consegnare il farmaco non all’interessato maggiorenne ma a un suo “famigliare referente” come illegittimamente prevedeva una precedente e ormai definitivamente decaduta circolare ministeriale 20/94. Inoltre nessun riferimento esiste nella legge che imponga di consegnare il farmaco solo a persone con esami tossicologici negativi, o di non consegnarlo a persone con esami positivi, anche se ciò può far parte dell’accordo (e non di un’imposizione) tra medico e paziente nell’ambito di un programma cosiddetto comportamentale. In realtà il medico dovrebbe valutare caso per caso l’opportunità e l’utilità di prescrivere (e consegnare) il farmaco per periodi inferiori ai 30 giorni, unicamente in base alla necessità di controlli clinici che possono essere necessari o superflui molto più in relazione, per esempio, a condizioni mediche come diarrea o uso di altri farmaci o presenza di malattie del fegato o del rene che non all’esito degli esami tossicologici. Per finire, occorre ricordare che trascurasse di verificare l’adeguatezza delle prescrizioni al raggiungimento di obbiettivi terapeutici (per esempio affidando metadone a persone che per il loro quadro clinico o per il loro comportamento danno motivo di pensare di farne un uso improprio) potrebbe essere incriminato in base all’articolo 83 della stessa legge 309/90 che si riferisce alle “prescrizioni abusive”. Le pene previste sono le stesse previste per lo spaccio (reclusione da 8 a 20 anni). In realtà la legge definisce la prescrizione abusiva come prescrizione “per uso non terapeutico” (quindi per esempio a scopo di spaccio) e non “ad effetto non terapeutico” o ” in maniera difforme da quella prevista dall’articolo 43. Ma, di fatto, molti medici sono stati rinviati a giudizio e, in qualche caso, condannati solo per quest’ultimo motivo e ciò spiega alcune prassi considerate eccessivamente fiscali dai pazienti costretti a subirle.

Radio Radicale 1991

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